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La Fécondation In Vitro (FIV)

La première FIV ou Fécondation In Vitro a été réalisée en 1978 en Grande Bretagne et a donné naissance à la petite Louise Brown. C’est le premier « bébé éprouvette » qui va révolutionner la prise en charge des couples en désir d’enfants.

C’est en 1982 que nait la petite Amandine, premier bébé éprouvette français.

Mais, en quoi consiste la Fécondation In Vitro ?

FIV

Qu'est-ce qu'une FIV ?

Il s’agit de reproduire une fécondation naturelle (in vivo) qui a lieu dans les trompes de la femme, sauf qu’ici, elle sera réalisée en dehors du corps de la femme (in vitro). Le but est de mettre en contact des spermatozoïdes avec des ovocytes ponctionnés chez la femme dans un incubateur et de mettre en culture les ovocytes ainsi fécondés (J+3 ou J+5) avant de les transférer dans l’utérus de la femme.

Le protocole consiste le plus souvent à :

  • Une stimulation ovarienne pour obtenir un maximum d’ovocytes (sauf en cas de recours à un don d’ovocyte)
  • Une ponction des ovocytes
  • Un recueil du sperme le même jour que la ponction (sauf si le couple a recours à un don de sperme)
  • Une mise en culture des spermatozoïdes et des ovocytes pour favoriser la fécondation. Pour une FIV ICSI, le spermatozoïde est préalablement choisi et directement inséré dans l’ovocyte
  • Une mise en culture des embryons de J3 à J5
  • Un transfert dans l’utérus de la femme

Quand a-t-on recours à la FIV et pour qui ?

La FIV est indiquée quand la fécondation naturelle est impossible. Elle est proposée après des protocoles de stimulations simples ou d’inséminations artificielles ayant échouées ou quelquefois directement.

Voici les principales causes possibles de recours à la FIV :

  • une anomalie des trompes chez la femme (séquelles d’infection, de chirurgie, de grossesse extra-utérine, malformations…)
  • une endométriose avérée
  • une anomalie du sperme chez l’homme
  • une réserve ovarienne basse avec trouble de l’ovulation chez la femme
  • des maladies génétiques transmissibles à l’enfant (le couple a recours au diagnostic pré-implantatoire)…..

En France , les conditions requises pour effectuer une FIV sont encadrées par la loi de bioéthique. Dans ces conditions, la Sécurité Sociale prend en charge jusqu’à 4 FIV par enfant et couvrent la totalité des frais.
Dans l’état actuel de la loi, cette  pratique médicale est réservée aux couples hétérosexuels mariés ou vivants en concubinage notoire depuis plus de deux ans.

La femme doit être âgée de moins de 43 ans au moment de la tentative de fécondation in vitro, sous réserve que le bilan clinique et biologique permette de la réaliser.

La stimulation ovarienne

Plus on a d’ovocytes mis en fécondation et plus grandes sont les chances d’obtenir des embryons. La stimulation de l’ovulation favorise la sélection et le développement jusqu’à maturation de plusieurs follicules dans les ovaires de la femme (environ une dizaine).

Il existe de nombreux protocoles de traitement, qui associent une hormone stimulant la croissance des follicules ovariens et une hormone bloquant la production des hormones hypophysaires. Cette dernière permet d’empêcher la survenue d’une ovulation spontanée, qui empêcherait le recueil des ovocytes pour la deuxième phase de la FIV.

L’hormone bloquant l’hypophyses administrée à des moments différents du cycle selon le protocole choisi par le médecin. Protocole long : l’hormone bloquant l’ovulation est administrée à la fin du cycle précédant le cycle de stimulation. Protocole court : l’hormone bloquante est administrée dans les premiers jours du cycle de stimulation.

L’hormone qui stimule la croissance des follicules ovariens est la FSH. Il en existe plusieurs types et la dose à injecter sera variable d’une femme a l’autre.

Le suivi de la réponse ovarienne est obligatoire, répété par dosage sanguin et échographie. Lorsque plusieurs follicules de diamètre de 15 à 18/20 mm sont présents dans les ovaires, on peut déclencher l’ovulation. Ce déclenchement est réalisé par l’injection d’une hormone à effet LH (on utilise l’hormone HCG) qui déclenchera l’ovulation dans un délai de 36H.

Il arrive que les stimulations soient interrompues en cours de route en cas de risque d’hyperstimulation avec une réponse ovarienne insuffisante ou au contraire excessive.

La ponction

Ce prélèvement se fait au moyen d’un aiguille dirigée sous contrôle échographique qui traverse la paroi du fond du vagin jusqu’à l’ovaire. Le contenu des follicules de chaque ovaire est aspiré, successivement un ovaire puis le second. Ce prélèvement a lieu exactement 36H après l’injection de HCG.

La ponction nécessite une courte hospitalisation et le plus souvent une anesthésie locale ou générale de courte durée. Le biologiste compte le nombre de follicules prélevés et les dépose dans un milieu favorable à leur conservation. Le plus souvent, on recueille entre 5 et 10 ovocytes, ceux qui présentent les caractéristiques nécessaires à la FIV sont conservés dans un incubateur à 37°C.

Tous les follicules prélevés ne contiennent pas forcément un ovocyte. Et tous les ovocytes ne sont pas forcément matures. C’est pourquoi, le nombre de follicules prélevé est souvent supérieur au nombre d’ovocytes mis en culture en vue de la FIV.

La FIV classique ou FIV ICSI

Le jour de la ponction des ovocytes, le sperme est recueilli et préparé au laboratoire. Il peut s’agir d’un sperme préalablement congelé ou d’un donneur.

Il existe deux sortes de FIV : la FIV classique et la FIV ICSI

  • La FIV classique :

Les ovocytes et les spermatozoïdes sont placés dans un milieu de culture favorable à leur survie dans l’incubateur à 37°C. La fécondation des ovocytes se fait alors de façon naturelle, sans intervention du biologiste.

  • La FIV ICSI (ou injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde) :

Elle est utilisée surtout en cas d’infertilité masculine ou après échec de la FIV classique. Les ovocytes sont préparés et débarrassés de la couronne de cellules folliculaires qui les entourent. Ils sont observés au microscope et seuls les ovocytes ayant repris leur maturation peuvent être injectés. On sélectionne ensuite un nombre de spermatozoïdes équivalent au nombre d’ovocytes matures. Chaque spermatozoïde sera alors injecté directement dans l’ovocyte sous microscope.

FIV

La culture embryonnaire in vitro

Après 24h d’incubation, le biologiste vérifie si la fécondation a eu lieu. Dans ce cas l’ovocyte fécondé se présente sous forme d’une cellule à deux noyaux : l’une d’origine maternelle et l’autre paternelle.

Après 48H, l’aspect de l’oeuf fécondé évolue, c’est à présent un embryon que l’on peut transférer dans l’utérus maternel. La culture prolongée permet de ne transférer l’embryon dans l’utérus que 5 à 6 jours après la ponction, il est alors au stade de blastocyste. Cette technique permet de sélectionner au mieux l’embryon, permettant le transfert d’un seul embryon. Attention ! Tous les embryons n’évoluent pas en blastocyste : il faut donc disposer d’un nombre minimum d’embryons au 3ème jour après la ponction pour mettre en oeuvre une culture prolongée.

Environ 40% des ovocytes mis en fécondation  ne sont pas fécondés. Tous les ovocytes fécondés n’évoluent pas en embryons. Si le nombre d’embryons obtenu est supérieur au nombre d’embryon que l’on souhaite transférer, la loi autorise la congélation des embryons surnuméraires en vue d’un prochain transfert.

Le transfert

En pratique, la technique du transfert est indolore, s’apparentant à celle utilisée pour une insémination artificielle. Les embryons baignant dans une goutte du milieu de culture sont aspirés à l’aide d’un fin tube souple qui est introduit dans l’utérus où les embryons vont être déposés. Le transfert est fait le plus souvent sous contrôle échographique.

Les embryons transférés peuvent être « frais », c’est à dire issus immédiatement d’une FIV ou congelés. Pour les embryons congelés, le biologiste procède à la décongélation la veille ou le jour même du transfert.

Le taux de réussite après transfert des embryons congelés est légèrement plus faible que pour un transfert d’embryon dit « frais ». Toutefois, cette technique reste intéressante car elle permet d’augmenter le nombre de transfert pour une seule et même ponction. De ce fait, une FIV peut donner lieu à plusieurs transferts donc plusieurs essais.

Après le transfert, il faut compter 12 jours environ pour avoir la certitude qu’une grossesse se développe. Une échographie précoce est prévue dès la 4ème ou 5ème semaine après le transfert afin de visualiser le nombre d’embryons implantés et l’activité cardiaque.

FIV

Les FIV en chiffres

En France, c’est l’agence de Biomédecine qui évalue le taux de réussite des FIV. Les taux qui vous sont donnés ici sont ceux pour des FIV par ponction ou par transfert.

Le taux moyen de réussite d’une FIV est de 25,6% par ponction en 2013 et de 28% en 2014 (selon ABM). Soit un taux en légère progression.

Ce taux est plus élevé et dépasse 30%-35% de réussite si l’on parle de grossesse par transfert d’embryon car on élimine les cycles où la ponction n’est pas suivie d’un transfert.

Pour le transfert des embryons décongelés le taux de réussite est de 14,1% par cycle (ABM 2013) et de 15,6 par cycle (ABM 2014)

Ce taux de réussite de la FIV de 25,6% par cycle se renouvelle à chaque tentative mais ne s’additionne pas. Au final, le taux cumulé de grossesse après 4 tentatives est d’environ 60%.

Les taux sont variables d’un centre AMP à l’autre mais dans une fourchette raisonnable.

Le nombre d’enfants nés par AMP est de 23 000 par an et représente 2,8% des naissances.

Ce taux de grossesse en FIV ou ICSI varie selon l’âge principalement et chute à partir de 38 ans :

  • > 25 % avant 37 ans
  • 12% à 38 ans
  • 9 % à 40 ans
  • 5-6 % après 42 ans
FIV
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